Liečba u detí

Porucha rastu je v detskom veku často podhodnocovaná. Pravdou je, že rokmi stratené centimetre sa ťažko dobiehajú. Čím neskôr sa príčina poruchy rastu diagnostikuje a lieči, tým je efekt liečby na konečnú výšku menej výrazný. V tomto prípade jednoznačne platí „Čo môžeš urobiť dnes, neodkladaj na zajtra“. Naviac, rastová retardácia dieťaťa nemusí predstavovať len psychologický problém, niekedy môže byť príznakom závažného ochorenia ako je chronická choroba obličiek, mozgový tumor, atď. Oneskorenie diagnózy a liečby by v týchto prípadoch mohlo mať fatálne následky.


Diagnostikovanie poruchy rastu je možné na základe pravidelného merania dieťaťa v ambulancii všeobecného lekára pre deti a dorast, v prípade dispenzarizácie aj u iného špecialistu, odporúča sa meranie 1x ročne (minimálne každé 2 roky). Výhodné je zaznamenávanie výšky dieťaťa do percentilových grafov podľa pohlavia. To najlepšie hodnotí dynamiku rastu a dovoľuje porovnanie dieťaťa s jeho rovesníkmi. Údaj o spomalení rastu by mal byť vždy varovným príznakom a viesť k podrobnej diagnostike, a to aj v prípade nameranej výšky v pásme normy.

Ďalšia podrobná diagnostika porúch rastu, ako aj liečba detí rastovým hormónom je už v rukách špecializovaných detských endokrinológov, v rámci Univerzitných nemocníc (Bratislava, Košice, Martin), Národného endokrinologického ústavu (Ľubochňa) a  v ambulanciách  v Žiline, Prievidzi a Banskej Bystrici. Výhodou univerzitných nemocníc je možnosť multidisciplinárneho prístupu k dieťaťu s poruchou rastu, nakoľko príčiny rastovej retardácie sú multifaktoriálne. Je potrebné vylúčiť poruchy výživy, malabsorbciu, závažné chronické ochorenie obličiek, pľúc, pečene a iných dôležitých orgánov, často formou konzultácie s pediatrami špecializovanými v odbore gastroenterológia, nefrológia, pneumológia, genetika, atď.. Diagnostikovanie a adekvátna liečba chronického ochorenia vedie často k zvýšeniu rastovej rýchlosti, ako je to napríklad v prípade diagnózy celiakie po nastavení dieťaťa na celiakálnu diétu.

Od roku 2007 je možné v rámci SR liečiť rastovým hormónom nízke deti, ktoré sa narodili malé vzhľadom na gestačný vek. Takéto deti môžu byť liečené, ak svojich rovesníkov výškovo nedobehli do 4.roku veku a ďalej rastú pod 3. percentilom. Pritom postačuje, ak len jeden z pôrodných parametrov, hmotnosť alebo dĺžka, je nižší ku gestačnému veku. Napríklad, kritériá spĺňal termínový novorodenec mužského pohlavia s hmotnosťou pod 2 800g, pričom nemusel byť menší ako 47 cm (obr 1.). Nízke deti, ktoré sa narodili malé na svoj gestačný vek, sú v súčasnosti najčastejšou skupinou, kde začíname liečbu rastovým hormónom. Niektoré z nich boli v minulom období (pred rokom 2007) podrobne vyšetrené na špecializovaných pracoviskách a liečba rastovým hormónom v tom čase nebola odporučená.

Obr.č.1: Deti s anamnézou SGA - indikačné kritériá pre liečbu rastovým hormónom:

a) dĺžka novorodenca,

 

b) hmotnosť novorodenca,

hmotnost

c) aktuálna výška (pod -2,5 SDS)

vyska

Okrem nízkych detí, ktoré sa narodili malé na svoj gestačný vek, sa už dlhodobejšie v rámci SR liečia rastovým hormónom aj iné ochorenia. Sú to nízke deti s chronickou chorobou obličiek, nedostatkom rastového hormónu, Turnerovým syndrómom a Prader-Williho syndrómom (PWS). Novšou indikáciou je defekt SHOX génu, pričom diskutuje sa o ďalších ochoreniach. Vo všeobecnosti začiatok liečby zvyčajne závisí od veku dieťaťa, kedy bola porucha rastu zistená (dievčatá 3-12 rokov, chlapci 3-14 rokov). Po stanovení genetickej diagnózy PWS je možné začať liečbu rastovým hormónom dokonca už od veku 6.mesiacov. Nízka výška u detí s PWS je častá, ale v tomto jedinom prípade nie je podmienkou začatia podávania rastového hormónu. Obézne deti s PWS významne profitujú z liečby aj po iných stránkach , ako je zníženie hmotnostného nárastu a zlepšenie svalovej sily. Naopak extrémna obezita u detí s PWS už zvyčajne nedovoľuje začať liečbu rastovým hormónom.

Diagnostika a liečba porúch rastu prebieha v špecializovaných detských endokrinologických centrách. Liečba rastovým hormónom sa aplikuje podkožne 1x denne večer pred spaním. Zvyčajne sa podáva do podkožia prednej časti stehna, dôležité je striedanie miesta vpichov. V súčasnosti sa používa výhradne rekombinantný rastový hormón. Ten je vyrobený synteticky, teda nie je riziko prenosu infekčných ochorení. Po ambulantnom zaučení v centre si hormón dieťa podáva doma, zvyčajne samé pod dozorom , u menších detí pomáhajú rodičia. Prístroje určené k liečbe môžu mať formu inzulínového pera, bezihlového aplikátora, alebo sa jedná o elektronický autoinjektor – EasyPod. Tento špeciálny aplikátor umožňuje navyše komunikáciu s PC a hodnotenie spolupráce liečeného pacienta (obr.2). Táto spätná kontrola má veľký význam najmä v období puberty a adolescencie, kedy zodpovednosť za pravidelnosť liečby prechádza postupne z rodiča na dieťa. V tomto období je nesmierne dôležitý prístup „dôveruj ale preveruj“, tak zo strany rodičov ako aj lekára.

Obr. č.2: Mesačné vyhodnotenie aplikácie rastového hormónu adolescentným pacientom v ambulancii detského endokrinológa – dobre spolupracujúci pacient (1x zabudnutá aplikácia)

 graf

V súčasnosti je finančne nákladná liečba rastovým hormónom po splnení kritérií a schválení revíznym lekárom hradená zo zdravotného poistenia. Dlhoročné celosvetové skúsenosti s rastovým hormónom potvrdili, že riziko nežiadúcich účinkov (bolesti hlavy, bedra, skolióza) je naozaj minimálne. Naopak včasné začatie liečby rastovým hormónom pomáha dosiahnuť normálnu definitívnu výšku, pričom každý rok liečby pridáva priemerne 2 cm k definitívnej výške. Napríklad, dieťa liečené 3 roky bude mať navyše len 6 cm, zatiaľ čo u dieťaťa liečeného 10 rokov sa pridáva 20 cm k predpovedanej konečnej výške. Ak má chlapec výšku 10 cm pod 3.percentil vo veku 8 rokov, predpoveď konečnej výšky je len 160 cm. Pri začatí liečby v 8. roku mohol by vďaka rastovému hormónu dorásť na 180 cm vo veku 18 rokov. Pokiaľ sa táto porucha rastu zistí až vo veku 15 rokov, takýto chlapec by aj na liečbe narástol len cca 166 cm (stále 4 cm pod 3.percentil). Dĺžka liečby rastovým hormónom je ovplyvnená nástupom a priebehom puberty. Dievčatá prestávajú rásť skôr, zvyčajne 2 roky od nástupu menštruácie sa u nich rast definitívne zastavuje, čo je priemerne okolo 15. roku života. Liečba rastovým hormónom sa ukončuje, ak dieťa rastie pomalšie ako 2 cm za pol roka.

Okrem pozitívneho účinku na rast dieťaťa je nezanedbateľný priaznivý efekt rastového hormónu na tukový metabolizmus. Znižuje riziko aterosklerózy, a tým aj srdcovocievnych a mozgovocievnych príhod v neskoršom životnom období. Priaznivý účinok na kostný metabolizmus znižuje riziko osteoporózy a následnej zlomeniny. Nedostatok rastového hormónu v dospelosti vedie k chronickej únave, poruche tukového metabolizmu, osteoporóze a uvedeným následným komplikáciám. Z toho dôvodu je v prípade ťažkého nedostatku rastového hormónu možnosť začatia alebo pokračovania liečby rastovým hormónom aj po 18. roku v dospelosti.


Doc. MUDr. Miriam Čilajková, PhD.
Klinika detí a dorastu UMN a JLK UK
036 01 Martin
tel: 043/4203 367